פוליסות ביטוח בריאות מסוג "משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית"

מהו שב"ן? (שירותי בריאות נוספים)

שב"ן הוא ראשי תיבות של שירותי בריאות נוספים.

זהו הרובד השני של ביטוח הבריאות בישראל. מדובר בביטוח וולונטרי (התנדבותי) שקופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת, לאומית) מציעות למבוטחיהן, מעבר ל"סל הבריאות הממלכתי" הבסיסי שכל אזרח מקבל על פי חוק.

במילים פשוטות: זהו ה"שדרוג" שאתם משלמים עליו תשלום חודשי נוסף לקופת החולים שלכם (כמו "כללית פלטינום", "מכבי שלי", "מאוחדת שיא" וכו'), כדי לקבל הנחות ושירותים שהמדינה לא מממנת בסל הבסיסי.

מאפיינים עיקריים של השב"ן

1. מי מציע אותו? רק ארבע קופות החולים. חברות ביטוח פרטיות (כמו הראל, מגדל) לא מציעות שב"ן.

2. האם הוא חובה? לא. ההצטרפות היא מבחירה. בפועל, רוב עצום של הישראלים (כ-80%) מחזיקים בביטוח שב"ן כלשהו.

3. קבלה לביטוח (העיקרון החשוב ביותר): קופת החולים חייבת לקבל כל מבוטח לשב"ן, ללא קשר למצבו הבריאותי הקודם.

   • זהו הבדל קריטי מביטוח פרטי: בביטוח פרטי, חברת הביטוח יכולה לסרב לקבל אדם חולה או להחריג מחלות קיימות. בשב"ן – אין חיתום רפואי. כולם מתקבלים.

4. המחיר: התשלום החודשי אחיד לכל בני אותו גיל באותה קופה ובאותו מסלול. המחיר אינו מושפע ממצב בריאותי, אלא רק מהגיל (המחיר עולה ככל שמתבגרים) ומרמת הביטוח שבחרתם.

5. תקופת אכשרה: בחלק מהשירותים יש "תקופת המתנה" (אכשרה) מרגע ההצטרפות ועד שניתן להשתמש בשירות (למשל, טיפולי שיניים יקרים או ניתוחים מסוימים), כדי למנוע מצב שאנשים מצטרפים רק כשהם צריכים טיפול דחוף ועוזבים מיד אחריו.

6. פיקוח: תוכניות השב"ן מפוקחות באופן הדוק על ידי משרד הבריאות. הקופות לא יכולות לשנות מחירים או כיסויים ללא אישור.

רמות השב"ן (ה"כרטיסים")

כל קופת חולים מציעה בדרך כלל שתיים או שלוש רמות של שב"ן. הרמה הגבוהה יותר עולה יותר כסף, אך מעניקה הנחות גדולות יותר או כיסויים נרחבים יותר.

לדוגמה (השמות משתנים מדי פעם):

• כללית: "כללית מושלם זהב" (בסיסי), "כללית מושלם פלטינום" (גבוה).

• מכבי: "מגן זהב" (בסיסי), "מכבי שלי" (גבוה).

• מאוחדת: "מאוחדת עדיף" (בסיסי), "מאוחדת שיא" (גבוה).

• לאומית: "לאומית כסף" (בסיסי), "לאומית זהב" (גבוה).

  ההבדל בין שב"ן לביטוח פרטי

  פרק: ההבדל בין שב"ן לביטוח פרטי

  זהו מקור הבלבול הגדול ביותר. טבלה זו מסכמת את ההבדלים:

רפורמת הבריאות יצרה הזדמנות צרכנית חכמה: במקום לשלם פעמיים על אותו כיסוי ("כפל ביטוח"), פוליסת "משלים שב"ן" משמשת כהשלמה מדויקת לרובד המשלים של קופת החולים שלכם (פלטינום/שיא/שלי). ברגע האמת, כשנדרש ניתוח או טיפול מורכב, קופת החולים אמנם משתתפת, אך לרוב דורשת מכם "השתתפות עצמית" של אלפי שקלים ומגבילה אתכם לרשימת מנתחים מצומצמת. הביטוח המשלים נכנס בדיוק בנקודות התורפה הללו: הוא מכסה עבורכם את ההשתתפות העצמית (שקל ראשון), מרחיב דרמטית את רשימת המנתחים, ומשמש כרשת ביטחון מוחלטת ("Safety Net") במקרים בהם הקופה מסרבת לשלם.

פרק : היבטים תפעוליים וחווית המבוטח (Claim Process)

תהליך התביעה בפוליסה זו דורש הבנה של המבוטח כדי להימנע מתסכולים.

שלבי התביעה

זיהוי הצורך: הרופא ממליץ על ניתוח.

1. פנייה לקופה (חובה): המבוטח פונה לשב"ן ומבקש התחייבות.

2. פנייה לביטוח (במקביל): המבוטח פותח תביעה בחברת הביטוח ומדווח על הצורך. החברה מוודאת כיסוי.

3. קבלת החלטת קופה:

   • אם אושר: המבוטח מעביר את האישור לביטוח, שמשלם את ההפרשים (השתתפות עצמית) ישירות או כהחזר.

   • אם נדחה: המבוטח מעביר את הדחייה לביטוח, שנכנס בנעלי הקופה ומשלם את הניתוח (בכפוף לתנאי הפוליסה).

פרק: נתוני שוק השוואתיים – פרמיות וכיסויים

לצורך קבלת החלטה מושכלת, להלן השוואה מפורטת של הפרמיות (עלויות חודשיות בש"ח) והתנאים בין שבע החברות המובילות, נכון למועד פרסום המסמכים (2022-2024).

טבלת השוואת פרמיות חודשיות (ללא הנחות)

סיכום והמלצות

פוליסת "ניתוחים משלים שב"ן ללא השתתפות עצמית" מהווה את "השביל הזהב" של ביטוחי הבריאות בישראל כיום. היא מציעה איזון מדויק בין מחיר נגיש לבין כיסוי רחב, תוך ניצול יעיל של המשאבים הקיימים בשב"ן.

המלצות לצרכן וליועץ הביטוח:

1. בדיקת תקרת התייעצות: בעת בחירת חברה, יש לתת משקל לתקרת ההתייעצות. פער של 700 ש"ח להתייעצות (כמו בין AIG למתחרות) הוא משמעותי למשפחה הצורכת רפואה פרטית.

2. בדיקת רשימת רופאים: הכיסוי שווה רק אם הרופא הרצוי נמצא בהסדר. מומלץ לבדוק את היקף רשימות ההסדר של החברות השונות באזור המגורים.

3. מודעות למיצוי זכויות: יש לחנך את המבוטח כי בעת אירוע, הטלפון הראשון הוא לקופת החולים, והשני לחברת הביטוח. התנהלות נכונה תבטיח כיסוי של 100% מההוצאות ללא השתתפות עצמית.

המוצר מייצג התבגרות של השוק הישראלי ומעבר ממודל של "כפל ביטוח" בזבזני למודל של "ביטוח רובדי" חכם וחסכוני.